Estudio de exactitud diagnóstica que compara fosfatasa alcalina total con paratohormona intacta 1-84 para el diagnóstico de osteodistrofia renal de alto recambio en la insuficiencia renal crónica en hemodiálisis

Estudio de exactitud diagnóstica que compara fosfatasa alcalina total con paratohormona intacta 1-84 para el diagnóstico de osteodistrofia renal de alto recambio en la insuficiencia renal crónica en hemodiálisis        
Andrés Marcelo Rojas González, Marcela Opazo Valenzuela, Sergio Muñoz Navarro (Chile)

Medwave 2014 Sep;14(8):e6014
http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.08.6014

Introducción
La insuficiencia renal crónica representa un problema de salud pública prevalente, con incidencia creciente, alto costo y mal pronóstico [5]. Sólo en Chile, el número de individuos en hemodiálisis alcanza actualmente a 857 pacientes por millón de habitantes [8]. El componente óseo de la insuficiencia renal crónica, u osteodistrofia renal, afecta al recambio, mineralización y volumen óseo, estado patológico conocido como desorden mineral óseo. Su presencia puede determinar dolor óseo de difícil manejo, fractura fácil en hueso patológico [6] y elevación de la morbimortalidad por aumento del fenómeno aterosclerótico, con el consiguiente incremento del riesgo cardiovascular [6],[11],[12]. Las anormalidades metabólicas como hipercalcemia (≥ 8,5 mg/dl), hipofosfemia (≤ 4,5 mg/dl) y alteraciones de la vitamina D, representan los primeros indicadores para el diagnóstico de insuficiencia renal crónica y desorden mineral óseo [2],[3].
Se desconoce a nivel nacional la prevalencia de osteodistrofia renal. Sin embargo, se estima que a nivel internacional estaría entre 24,4 y 55,3% [3],[9],[10], estando la mayoría de dichos pacientes en hemodiálisis. Con respecto a su clasificación, la variedad más frecuente de osteodistrofia renal es la osteodistrofia renal de alto recambio, conformada por los subgrupos: osteítis fibrosa y enfermedad moderada, con cifras reportadas entre 34 y 37% [13].
Ahora bien, el patrón de referencia para el diagnóstico de osteodistrofia renal de alto recambio es la biopsia ósea basada en análisis histomorfométrico. Sin embargo, este procedimiento representa un examen invasivo, no exento de complicaciones, inclusive fatales. Debido a ello, desde hace ya varios años se han utilizado marcadores de recambio óseo como paratohormona y fosfatasas alcalinas, las cuales han mostrado correlaciones con los hallazgos encontrados en biopsias óseas. No obstante, su utilidad es limitada [13]. Al respecto, la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI) así como la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) [2],[3], plantean como estándar para tamizaje de osteodistrofia renal de alto recambio la medición de paratohormona intacta 1-84 ≥ 300 pg/mL en el contexto del paciente con insuficiencia renal crónica y desorden mineral óseo.
La guía de Garantías Explícitas en Salud del Gobierno de Chile (GES 2005), recomienda para el manejo del paciente con insuficiencia renal crónica, la monitorización del calcio (Ca), fósforo (P) y paratohormona intacta 1-84 cada tres meses. Sin embargo, y al menos en los centros usados en este estudio, ésta última se mide cada seis meses debido a su costo y disponibilidad, pudiendo así permitir la evolución de la enfermedad si no es pesquisada a tiempo [1].
Otro marcador atingente es la fosfatasa alcalina total, que también puede reflejar actividad osteoblástica, pero cuya elevación es menos específica. Asimismo este examen se aplica como rutina en conjunto con paratohormona intacta 1-84, aunque se desconoce su real utilidad como test diagnóstico per sé [2],[3].
Dado lo anterior, queda entonces la interrogante sobre cuál es la real exactitud de ambos test diagnósticos para la pesquisa de osteodistrofia renal, así como si los puntos de corte indicados en guías internacionales son realmente aplicables a nuestra población. Es por ello que como grupo de trabajo nos proponemos determinar las propiedades diagnósticas (curva ROC, valores predictivos ylikelihood ratios) de fosfatasa alcalina total y paratohormona intacta 1-84 para el tamizaje de …osteodistrofia renal de alto recambio, en una muestra seleccionada representativa de nuestra realidad nacional.

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